YTN라디오(FM 94.5) [YTN 뉴스FM 슬기로운 라디오생활]
□ 방송일시 : 2026년 5월 8일 (금)
□ 진행 : 박귀빈 아나운서
□ 출연자 : ☎ 이주열 교수 / 남서울대 보건행정학과
* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기를 바랍니다.
◆ 박귀빈 : 제2의 건강보험으로 불리는 ‘실손보험’ 최근 비급여 보장과 보험료를 대폭 수정한 ‘5세대 실손보험’이 새로 출시됐습니다. 정부는 ‘건강보험 재정과 의료 체계의 지속 가능성을 위해서 개편했다’ 이렇게 설명을 하고 있는데요. 의료계, 소비자, 보험업계의 이해관계가 첨예하게 맞물리면서 논쟁도 뜨겁습니다. 5세대 실손보험 개편의 핵심 쟁점과 기존 실손 보험 소비자들에게는 그렇다면 갈아탈 것이냐 아니면 유지를 할 것이냐, 어떤 것이 더 유리할지 궁금하실 겁니다. 자세히 짚어보죠. 남서울대 보건행정학과 이주열 교수 전화 연결합니다. 교수님, 안녕하세요.
◇ 이주열 : 네, 안녕하세요.
◆ 박귀빈 : 며칠 전에 ‘5세대 실손보험’ 상품이 출시됐습니다. 지난 4세대까지 실손보험과 비교해서 이번 5세대의 가장 큰 특징은 뭔가요?
◇ 이주열 : 간략하게 말씀드리면 ‘덜 내고 보장을 줄이는 형식’입니다. 조금 더 구체적으로 말씀드리면 기존 ‘4세대와 비교했을 때는 30% 정도 보험료가 절감’되고요. ‘1, 2세대의 경우는 한 50% 정도 절감되는 형태’입니다. 이렇게 보험료가 낮아지는 것은 바람직한데, 문제는 이 ‘보장 범위가 축소된다’고 하는 특징을 가지고 있습니다. ‘급여와 중증 질환 등 필수적인 보장은 강화되지만 비급여, 비중증 보장은 굉장히 축소되는 형태’를 갖추고 있습니다. 그래서 5세대가 다른 보험과 다르게 비교적 보험 보장이 줄어들기 때문에 보험 가입을 고민하신 분들은 조금 더 신중하게 검토할 필요가 있는 것 같습니다.
◆ 박귀빈 : 가장 큰 특징은 말 그대로 그냥 ‘덜덜’이네요. ‘덜 내고 덜 받는’ 덜덜 보험입니다. 5세대 실손보험 교수님 말씀 중에 그게 가장 귀에 확 들어왔어요. 그러면 소비자 입장에서 말씀하셨듯이 보험료는 저렴해지는데 보장도 그만큼 축소가 되는 거다 보니까, 그러면 나한테 과연 뭐가 가장 유리한가? 이 지점을 잘 파악하셔야 된다는 얘기네요.
◇ 이주열 : 맞습니다.
◆ 박귀빈 : 실손보험은 보면 1세대부터 이번에 5세대까지 개편이 되고 있고, 4세대 실손보험 나온 게 5년 전이더라고요. 2021년에 나왔던데 개편 주기가 점점 짧아지고 있는 느낌이거든요. 이거 왜 그렇습니까?
◇ 이주열 : 실손보험은 우리가 기본적인 내용을 몇 가지 아셔야 되는데, 일반적으로 우리가 실손보험 가입하는 이유는 두 가지입니다. 첫 번째는 현재 우리나라는 국민 건강보험 적용을 받고 있는데요. 실제적으로 ‘질병 중에 65.7%만 건강보험이 보장’을 하고, 그 이외에는 본인이 부담을 해야 되는 구조를 가지고 있습니다. 하나의 큰 특징이고요. 두 번째 ‘비급여 항목’들이 있습니다. ‘비급여’라고 하면 ‘건강보험 적용을 받지 않는 진료 항목’을 말합니다. 일단 우리 국민들 입장에서는 본인 부담 금액이 부담스럽고, 비급여 항목이 많기 때문에 어쩔 수 없이 사적 보험인 실손보험에 가입을 하게 되는데요. 그래서 초기에 2009년, 2013년까지 1, 2세대의 경우에는 보험 가입자에게 굉장히 유리한 구조였습니다. 그래서 많은 분들이 가입을 했고요. 실제적으로 대략 ‘국민들의 한 75%가 실손보험에 가입하고 있는 통계’로 나오고 있습니다. 문제는 그다음부터가 문제입니다. 1, 2세대에 너무 보장률이 높다보니 보험사 입장에서는 손해율을 발생하게 되겠죠. 그래서 결국은 3, 4세대 들어서면서 개편 주기를 짧게 하고 보험료를 조정하기 시작했던 겁니다. 아까 말씀드렸던 것처럼 근본적인 문제를 개혁하기보다는 ‘보험사 입장에서는 보험료를 조정함으로써 손해율을 낮추려고 하는 과정’에 있었던 겁니다. 이러다 보니까 보험 가입자 입장에서 굉장히 혼란스럽죠. 내가 바꿔 타는 게 적절한지, 아니면 새로 나온 상품이 어떤 특징이 있는지 이런 것들에 대한 이해가 부족한 상태에서 5세대가 다시 한 번 더 개편되게 된 겁니다.
◆ 박귀빈 : ‘손해율’ 때문인 거네요. 손해율 때문에 실손보험이 자꾸 개편이 되고 있고, 그렇다면 궁극적으로는 기존의 1, 2세대 그때는 보장이 굉장히 잘 됐던, 보장을 아주 많이 해 주었던... 그러다 보니 보험사 입장에서는 나가는 보험금이 많으니까 손해가 높다 해서 궁극적으로는 기존 1, 2세대 가입자들이 최근에 새로 나온 실손으로 갈아타는 거를 목적으로 해서 이렇게 개편이 되는 건가요?
◇ 이주열 : 네, 그 부분이 강합니다. 특히 3, 4세대 보험이 그 부분이 강했었는데요. 안타깝게도 보험 당국의 생각과 다르게 1, 2세대 분들이 갈아타지 않았던 거죠. 왜냐하면 1, 2세대의 경우는 지불하는 보험료는 높지만 대신 보장은 거의 100% 가까이 되었습니다. 본인이 부담하는 금액이 거의 없었던 거죠. 그런데 최근에 4세대, 5세대의 경우는 앞서도 말씀드렸던 것처럼 보험료를 낮춰줌으로써 옮겨타기를 기대했지만 실질적으로 보장 범위가 줄어드니까 보험 가입자들이 약간 관심을 덜 기울였던 부분입니다. 그런데 여기에서 하나 우리가 관심을 기울여야 될 것이, 보험사의 손해율만의 문제는 금융 당국이나 보험사 입장이고요. 앞서 말씀드렸던 것처럼 우리나라는 건강보험 제도를 기반으로 하고 있는데, 이 건강보험 재정에 비급여 항목... 다시 말씀드려서 의료기관이 비급여 진료를 병행 진료, 혼합 진료까지 확대함으로써 이 건강보험 재정에 손실을 가져오는 부분이 있었습니다. 이런 부분들 때문에 금융 당국뿐만 아니라 보건복지부에서도 실손보험에 대한 개혁은 필요하다고 봤던 것입니다.
◆ 박귀빈 : 비급여 항목, 앞서 가장 먼저 설명해 주실 때 ‘우리나라에서 하는 건강보험이 65.7%가량의 질병을 보장을 해 준다’라고 하셨고. 그래서 나머지는 사적 보험에서 국민이 보완들을 하시는 거죠. 비급여 같은 경우는 건보에서 보장이 안 되니까. 그렇다면 비급여 항목은 주로 어떤 것들입니까? 건보에서 보장이 안 되는 것들.
◇ 이주열 : 언론에 많이 나왔던 게 ‘도수 치료’ 같은 경우입니다. 그리고 우리 물리치료. 일정 체외충격파 치료라든지, 주사제 같은 경우 이런 것들이 꽤 있습니다.
◆ 박귀빈 : 주사제, 도수 치료 이런 것들. 그래서 이런 것들을 실손에서 많이 보장을 받았다는 거죠. 그래서 과잉 진료 말이 나왔군요. 도수 치료라든가 주사제 필요 없는데도 실손이 되니까 병원에서도 과잉 진료를 하고, 이거 보험금을 받는 소비자들도 늘고 하다 보니까 손해율이 많이 늘었다 이렇게 판단이 되는 거죠?
◇ 이주열 : 맞습니다. 3자가 맞아 떨어진 게 뭐냐 하면 우리나라 의료기관의 90%가 민간 의료 기관들입니다. 이런 이유 때문에 병원 입장에서는 수익 구조 측면에서 바라봤을 때에 실손보험에 가입된 환자가 왔을 경우 굉장히 유리하겠죠. 왜냐하면 환자 입장에서도 개인 부담이 적고, 그다음에 병원 입장에서도 여러 가지 진료를 할 수 있고. 이런 부분들 때문에 전체적으로 의료 서비스 체계가 혼란스러워지는 부분들이 ‘실손보험’과 ‘비급여’ 이렇게 우리 보건 당국에서는 바라봐 왔던 겁니다.
◆ 박귀빈 : 이번이 ‘5세대 실손보험’입니다. 그리고 5년 전에 4세대가 나왔었고, 그 전에 3세대도 있었습니다. 앞서 짚어주셨듯이 기존의 1. 2세대가 거의 보장이 완벽하게 100% 되기 때문에 보험사가 손해율이 높았다. 그래서 그것들을 최신 버전으로 갈아타도록 만들기 위해서 자꾸 개편이 됐다고 말씀하셨잖아요? 5세대까지 나왔다는 얘기는 3, 4세대가 그 목적을 제대로 처음에 기대했던 바가 안 됐다는 거 아닙니까? 많은 분들이 갈아타지 않았다는 얘기잖아요. 그땐 왜 그랬습니까?
◇ 이주열 : 앞서 잠깐 설명을 드렸었는데요. 일단 보험 가입자 입장에서는 새로운 보험에 대한 메리트가 별로 없었던 건데요. 이 부분은 보험 당국이 조금 생각을 다르게 했던 것 같습니다. 제가 학자로서 바라보는 지점은 보험 가입자들은 심리 상태라는 게 있잖아요. 우리가 보험 가입했을 경우에 ‘내가 이 보험을 통해서 경제적 보상을 받고 싶은 부분이 있는데’, ‘내가 설사 돈을 조금 많이 내더라도 내가 많이 이용하는 비급여 항목이라든지, 기타 이런 여러 가지 경증 질환에 대해서 보장을 받고 싶은데’ 1, 2세대는 이런 부분이 강했었는데요. 3, 4, 5세대로 건너오면서 경증보다는 중증 그리고 지급하는 범위가 축소되고, 지급하는 보장이 낮아지니까 일반 소비자 입장에서는 새롭게 갈아타야 될 이유가 없었던 겁니다.
◆ 박귀빈 : 그럼 이번에 5세대는 뭐가 달라졌습니까? 많이 갈아탈 수 있게끔 뭔가 조금 더 보완이 됐다고 보세요?
◇ 이주열 : 개인적으로 제가 볼 때는 금융당국이나 보험사가 굉장히 고민을 많이 한 것 같은데요. 과연 우리 보험 가입자들이 5세대로 갈아탈 것인가에 대해 의구심은 있습니다. 왜냐하면 앞서 제가 설명을 드렸던 것처럼 현재 비급여 중증 질환에 대해서는 보장을 많이 하지만 비급여 비중증, 앞서 제가 설명드렸던 것처럼 물리치료라든지 체외 충격파라든지 이런 부분에 대해서는 보장을 굉장히 제외시켰단 말이에요. 일반 환자들 입장이나 국민들은 많이 이용하는 부분들을 보장받지 못하는 구조를 만들다 보니 과연 5세대가 효과를 발휘할까에 대해서 조금 의구심을 가지고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 그렇다면 가입자들, 소비자 입장에서 보겠습니다. 소비자 입장에서는 1, 2세대를 가입하신 분들은 보험료 굉장히 많이 나가잖아요? 그 실손이 계속 갱신이 되기 때문에. 그런데 그동안 쭉 보험료를 냈는데 나이가 들수록 훨씬 더 의료 시설을 많이 찾게 되잖아요? 의료비가 더 많이 든단 말이죠. 그러면 보장받기 시작할 나이가 되신 분들은 굉장히 고민하실 거예요. ‘내가 왜 갈아타야 되냐’ 이런 생각하실 것 같거든요. 하지만 또 건강하신 분들은 실손보험료 계속 내지만 내가 보장을 못 받으면 또 그 부분에 대해서는 손해라고 생각하고 보험료가 저렴한 게 좋다라고 물론 생각하시는 분들도 있겠죠. 그래서 이거를 교수님과 짚어봐야 될 것 같습니다. 어떤 분들이 갈아타고 어떤 분들이 유지하는 게 좋겠습니까?
◇ 이주열 : 말씀하신 대로 개인 특성에 따라 굉장히 차이가 있거든요. 그래서 ‘내가 그동안 보험 가입한 이후에 병원을 어느 정도 이용했는지’ 이런 것들을 꼼꼼하게 따져보셔야 됩니다. 특히 연세가 드신 분, 50대 이후들은 갈아타는 것보다는 유지하는 게 유리할 수가 있고요. 다만 1, 2세대는 비용이 보통 월 15에서 18만 원 정도 내고, 5세대의 경우는 적은 경우에는 2만 원부터 4만 원까지 차이가 있긴 한데요. 그래서 적게 낸다가 중요한 것이 아니고 내가 병원을 많이 이용한 분들은 가능하면 유지하는 게 유리할 것이고, 그러지 않고 통계 자료를 분석해 보면 실제적으로 보험 가입자들의 10% 내외 분들이 주로 많이 보장을 받지 그 외의 분들은 월 보험료를 내는 거에 비해서 이용은 많지 않은 것으로 나오고 있습니다. 그래서 내가 이용이 적을 경우에는 갈아타는 게 맞고, 연세 드신 분들은 유지하는 게 맞는. 그래서 개인별 특성이 다르기 때문에 이거는 필요한 경우 컨설팅을 받아보는 것도 필요하다고 봅니다.
◆ 박귀빈 : 병원을 내가 많이 다니는 사람이다, 나는 병원 이용이 많다 하시는 분들은 당연히 기존 게 보장이 많이 되니까 유지를 하실 것 같습니다. 안 갈아타실 것 같은데, 중요한 거는 그동안 병원을 많이 안 갔는데 나도 나이가 들어서 병원을 많이 가게 될 것 같습니다. 그런 분들이 굉장히 고민하실 것 같은데요?
◇ 이주열 : 맞습니다. 그래서 제가 잠깐 설명드렸던 것처럼 개인 사정에 따라 다르기 때문에 일괄적으로 이렇다 저렇다 말하기는 참 어렵습니다.
◆ 박귀빈 : 그러니까요. 이거 누구랑 상담하면 좋겠습니까?
◇ 이주열 : 일단은 ‘보험 설계사’ 분들과 상담을 하시는 게 맞고요. 다만 보험사 입장에서는 가능하면 갈아타게 하려고 하는 기본적인 생각을 가지고 있을 겁니다. 이런 부분을 염두에 두시고 꼼꼼하게 고민할 수밖에 없는 상황입니다.
◆ 박귀빈 : 또 일각에서는 이런 시각도 있어서 이거 잠깐 짚어보겠습니다. ‘왜 이렇게 제도 개편하고 이러면서 보험사 손해를 왜 정부가 나서서 해결하려고 하느냐’ 이런 시각이 있는 것 같아요. 어떻게 보십니까?
◇ 이주열 : 그 지적은 여러 번 계속 강조되었던, 사회적으로 이슈가 많이 되었었는데요. 제가 앞에 잠깐 설명을 드리긴 했습니다마는 실손보험이 실손보험 자체로 끝나는 것이 아니고 우리나라 건강보험, 더 나아가서 의료 서비스 전반에 대한 미치는 영향이 크기 때문에 그렇습니다. 그래서 실손보험을 단순하게 보험 상품 조정이라고 볼 수는 없는 거고요. 국민 의료비나 건강보험 재정, 환자의 접근성, 비급여 관리 체계 이런 여러 가지 보건 정책과 관련된 문제이기 때문에 정부가 개입을 하는 것입니다. 다만 금융위원회가 바라보는 실손보험과 보건복지부가 바라보는 실손보험에 대한 차이는 있습니다. 금융위는 보험 당국이기 때문에 보험사 입장에서 손해율을 조금 이야기를 하고 있는 것이고요. 보건복지부는 손해율 관심보다는 우리 국민들 전반적인 보험 재정과 관련된 이야기를 하고 있다고 보시면 되겠습니다. 제가 개인적으로 조금 아쉬움은 너무 금융 당국이 손해율 보험사의 손해율을 앞세워서 말씀을 하시다 보니 말씀하신 것처럼 일반 국민들 입장에서는 ‘아니 보험사의 손해를 왜 정부가 걱정하느냐’는 그런 말씀들이 나오는 것입니다.
◆ 박귀빈 : 네, 앞서 말씀하셨습니다. 개인이 본인의 상황을 잘 판단하여 갈아탈지 유지할지를 결정하라고 말씀하셨잖아요? 그런데 ‘강제 전환’ 이야기가 나오거든요. 이거는 뭔가요?
◇ 이주열 : ‘강제 전환’ 이야기는 4세대 실손보험 때부터 나왔던 이야기인데요. 강제 전환은 불가능할 수 있습니다. 왜냐하면 처음 약관하고의 약속이잖아요. 그래서 보험 체계를 믿고 장기간 보험료를 납부했는데, 이 보험사의 손해율을 내세워서 ‘강제 전환 전환한다’ 이렇게 이야기들이 나오고 있는데. 아마 법적으로는 강제 전환은 불가능할 거라고 보고 있습니다. 다만 여기서 우려스러운 거는 형식적으로는 선택권이 있다고 하면서도, 실제적으로는 보험료를 급격하게 인상하거나 기존 상품 유지가 불가능하도록 만드는 형태를 통해서 운영될 가능성은 있습니다. 그래서 금융당국은 이런 부분으로 보험사가 하지 못하도록 설계를 하지 못하도록 감시 감독을 조금은 강화해야 될 것 같습니다.
◆ 박귀빈 : 가입자들을 위해서 오는 11월부터 ‘선택형 할인 특약’도 도입할 예정이라고 합니다. 이거는 뭔가요?
◇ 이주열 : 1, 2세대의 가입자분들이 5세대로 많이 넘어오기를 유도해야 되잖아요? 그래서 한시적으로 할인 특약을 판매하는데. 이 ‘할인 특약을 받게 되면 심지어 1, 2세대에 월 내는 보험료에 80%까지도 낮춰줄 수 있는 그런 기간’이라고 할 수 있습니다. 그래서 이것도 앞서 말씀드렸던 것처럼 특약 상품이라고 해서 무조건적으로 좋은 것이 아니니까요. 개인적으로 내가 그동안 어느 정도 실손보험을 이용했는지 이런 것들을 따져서 특약을 통해서 5세대로 전환하는 것은 필요하다고 보겠습니다.
◆ 박귀빈 : 앞서도 말씀하셨습니다. 실손보험 정부가 개편하는 것이 단순히 보험사의 손해율에 대한 것뿐은 아니고 우리 건강보험과 밀접한 연관이 있고, 우리 의료 체계 전반적인 정상화를 위해서 정부가 개편을 했다고 말씀을 해 주셨는데요. 그럼에도 불구하고 우려되는 부분들이 있습니다. 어떤 방향으로 제도가 보완돼야 되겠다 보이십니까? 끝으로 한 말씀 부탁드려요.
◇ 이주열 : 기본적으로 우리나라 국민건강보험 보장률을... OECD 같은 경우는 평균적으로 80% 되거든요? 우리나라는 2024년 기준으로 65.7%인데, 기본적으로 정부는 건강보험 보장률을 80% 이상 올려서 ‘국민들이 실손보험에 가입하지 않고 건강보험 가입만으로 건강 문제를 해결할 수 있는 구조를 만드는 것’이 가장 중요하고요. 그다음 단계로는 ‘비급여에 대해서 일정 부분 정부가 체계적인 관리가 필요하다’고 봅니다. 다행스러운 것은 보건복지부가 최근에 관리 급여라든지 이런 항목들을 만들어서 비급여 항목에 대해서 전반적으로 관리 체계를 갖추고 있다는 측면에서는 굉장히 바람직한 정책 방향이라고 보고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 네, 지금까지 남서울대 보건행정학과 이주열 교수였습니다. 고맙습니다.
◇ 이주열 : 고맙습니다.
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