대법 "할인받은 진료비, 실손보험 보상 대상 아냐"

지인 할인 등을 이유로 의료기관에서 할인받은 진료비는 보험금 청구 대상으로 볼 수 없다는 대법원 판단이 나왔습니다.

대법원은 지난달 31일 보험회사 A 사가 최 모 씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소로 판결한 원심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈습니다.

대법원은 피보험자 손해를 메워주는 것을 넘어 오히려 이득을 주는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 판단했습니다.

최 씨는 2005년 A 사와 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 수술비 등 전액을 보상한다'는 특별약관이 담긴 보험 계약을 맺었습니다.

최 씨는 2016년 1월부터 5년 동안 서울에 있는 한방병원에서 입원 치료를 받고 보험금을 청구했지만, A 사는 지인 할인 금액 1,800만여 원에 대해서는 지급을 거부했습니다.

A 사는 보험금을 지급할 책임이 없다는 소송을 냈고, 1심은 '특약 보험금은 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비를 기준으로 산정해야 한다'며 A 사 손을 들어줬습니다.

그러나 2심은 특약의 '피보험자가 부담하는'이라는 표현이 모호하기 때문에 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 판단을 뒤집었습니다.